با احترام تمام اطلاعات شما به صورت کلملا محرمانه محافظت خواهد شد - لطفا اطلاعات را با دقت پر کنید
مدت بیماری را به صورت سال یا ماه وارد کنید
فقط عدد وارد کنید مثلا 35 به صورت لاتین ( انگلیسی
به وسیله موس امضا خود را بکشید یا با انگشت خود توسط موبایل امضا کنید